Laporan Penerimaan Gratifikasi

GRATIFIKASI Form Resmi Online

Formulir Pengajuan GRATIFIKASI

Unit Pengendalian Gratifikasi (UPG) MAN Kota Palangka Raya — Silakan lengkapi data dengan benar.

1 Data Identitas Pemohon

Nama Lengkap *

Status Pemohon *

No KTP / SIM / NIS (Nomor Induk Siswa) *

No. WhatsApp / Telepon *

Untuk pemberitahuan status tindak lanjut berkas/laporan Anda.

Alamat Email (Opsional)

Alamat Rumah Lengkap *

Tempat Tanggal Lahir *

2 Rincian Permohonan & Keterangan

Tanggal Penerimaan Gratifikasi *

Bentuk Gratifikasi *

Nilai / Taksiran Gratifikasi (Rp) *

Pemberi Gratifikasi (Nama & Instansi/Hubungan) *

Kronologis Penerimaan Gratifikasi *

3 Lampiran Dokumen & Verifikasi Keamanan

Upload Berkas Pendukung (Opsional)

Pilih file dokumen atau foto bukti (Maks. 5 MB)

Format yang diizinkan: PDF, JPG, PNG, DOC, DOCX. Ukuran maksimal 5MB.

Verifikasi Keamanan (Anti-Spam): Berapa hasil penjumlahan: 5 + 6 = ?

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya masukkan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan hukum serta peraturan MAN Kota Palangka Raya.

Formulir Pengajuan GRATIFIKASI

1 Data Identitas Pemohon

2 Rincian Permohonan & Keterangan

3 Lampiran Dokumen & Verifikasi Keamanan

Profil

Alumni & Layanan

Komunitas dan Link

Informasi Kontak

Laporan Penerimaan Gratifikasi

Formulir Pengajuan GRATIFIKASI

PILIH FORMULIR LAIN:

1 Data Identitas Pemohon

2 Rincian Permohonan & Keterangan

3 Lampiran Dokumen & Verifikasi Keamanan

Profil

Alumni & Layanan

Komunitas dan Link

Informasi Kontak